© Игорь Юров, врач-психотерапевт

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА: БОЯТЬСЯ ИЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?

"КАК НЕ ИСПУГАТЬСЯ ПСИХИАТРА или ЗАЧЕМ ВРАЧУ ТАБЛЕТКА?"
 
Вопрос: «Я готов обратиться к врачу-психотерапевту и даже – психиатру, поскольку меня не устраивает мое состояние, можно сказать – качество жизни, но эти врачи используют препараты, о последствиях приема которых мне приходилось слышать самые настоящие «страшные истории». Я вовсе не хочу превратиться в «зомби» или «овощ» и не намерен «подсаживаться» на таблетки, как бы хорошо они ни действовали!»

СОДЕРЖАНИЕ

Нейролептики (типичные антипсихотики)

Атипичные антипсихотики ("атипики")

Антидепрессанты (тимоаналептики)

Группы антидепрессантов

Антидепрессанты СИОЗС ("серотонин-селективы")

Транквилизаторы (анксиолитики) 


В народе бытует негативное представление о «препаратах», которые используются в психиатрии, но какие именно это препараты, когда используются, для каких пациентов, в каких дозировках – не уточняется. В результате страх распространяется на психиатрическое лечение вообще - как будто среди дипломированных врачей расплодились мучители, которые только и стремятся ради собственного удовольствия «заколоть», «зомбировать», «подсадить на наркотики», «превратить в овощ» каждого несчастного попавшего в их сети пациента.

Да, врачи – люди, в любой сфере медицины среди них встречаются более и менее ответственные, более и менее благородные, более и менее компетентные специалисты, но так, чтобы именно среди психиатров собрались одни «оборотни в халатах» вряд ли возможно. Как же все обстоит на самом деле?

Еще раз прислушаемся к типичным сплетням: «после обращения к психиатру мой знакомый вынужден постоянно принимать антидепрессанты», «в психоневрологическом диспансере родственника подсадили на транквилизаторы», «в психиатрической больнице соседа закололи нейролептиками так, что его теперь не узнать», «ни за что не буду принимать психотики, они отравят мой организм», «мой друг обратился к врачу-психотерапевту в связи с бессонницей и тот назначил ему наркотики, без которых он теперь не может жить». И правда, звучит страшно.

Наиболее примечательным является то, что при пересказах «страшных историй» не делается никакого различия между антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками (не говоря о нормотимиках, антиконвульсантах, ноотропах, психостимуляторах), хотя это совершенно разные по химической структуре, механизму действия и клиническому эффекту группы психотропных средств.

О «психотиках» и «наркотиках» вообще подробно говорить не буду - никаких «психотиков» не существует, существуют препараты с антипсихотическим действием, относящиеся к группе нейролептиков, которые иногда сокращенно называют антипсихотиками. Наркотические же препараты в медицине используют только в качестве самых сильных обезболивающих средств у хирургических и онкологических больных, никак не в психиатрии. 

Народная молва часто обманчива: если больному эпилепсией удачно подбирается поддерживающая терапия антиконвульсантами (противосудорожными), безусловно относящимися к группе психотропных средств, и у него прекращаются припадки, он больше не рискует погибнуть во время эпилептического статуса, может работать и растить детей так, как будто не обременен тяжелым заболеванием, то все радуются, благодарят современную медицину, врачей и Бога, не обращая внимания на возможные периоды сонливости и вялости или не столь высокой сообразительности. Все понимают, что человек тяжело болен, и уже одно то, что существует лечение, сдерживающее развитие болезни, внушает оптимизм. В абсолютно аналогичной ситуации, когда у страдающего шизофренией человека с искалеченными болезнью мышлением, интеллектом, эмоционально-волевой сферой удается посредством поддерживающей терапии нейролептиками добиться стойкой ремиссии, адекватного поведения, социальной активности и даже восстановления трудоспособности, то окружающие почему-то замечают не столько буквально чудесное исчезновение бреда, галлюцинаций, аутизма, психомоторного возбуждения, антисоциальных или суицидальных наклонностей, сколько некое якобы «овощеподобное» состояние сразу после выписки (т.е. после самого интенсивного периода лечения) и «зависимость» от препаратов. Мало кто знает о том, что еще всего сто лет назад такие больные «сидели на привязи», часто – буквально - на цепи в психиатрических лечебницах, больше похожих на зверинцы, навсегда утрачивая не просто социальность, но порой и человеческий облик.

Итак, основные группы психотропных средств: НЕЙРОЛЕПТИКИ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ. Механизм и направленность действия препаратов в каждой из групп совершенно различны, а иногда и диаметрально противоположны, поэтому никак нельзя обобщать сведения о лечебных и побочных эффектах  всех психотропных средств, не говоря уже об их "вреде" или "пользе". Общеизвестно, что любой медицинский препарат, использованный по назначению принесет пользу, и наоборот.

НЕЙРОЛЕПТИКИ

Нейролептики – это антипсихотические средства (поэтому также иногда называют – антипсихотики), которые назначаются при тяжелых психических расстройствах, сопровождающихся бредом, галлюцинациями, психомоторным (двигательным) возбуждением или ступором, страхом, агрессией, грубыми нарушениями критики, памяти, ориентировки, измененным состоянием сознания. Таким образом, нейролептики применяются почти исключительно в большой психиатрии. Основные, или т.н. "большие" нейролептики – это хлорпромазин (аминазин), галоперидол (сенорм, галоперидол-деканоат), трифлуоперазин (трифтазин), тиопроперазин (мажептил), зуклопентиксол (клопиксол), левомепромазин (тизерцин), флупентиксол (флюанксол), дроперидол и др.

В малой психиатрии, т.е. при неврозах, расстройствах адаптации, соматоформных вегетативных дисфункциях нейролептики назначаться не должны (особенно на современном этапе развития психофармакологии), хотя по причинам недостаточной компетентности врачей, "работе по-старинке" или дороговизны более современных препаратов такое все же случается.

В небольшом проценте случаев (при индивидуальной непереносимости нужного препарата, транквилизаторной зависимости или крайней степени выраженности невротических симптомов) нейролептики все же бывают показаны, но сравнительно более слабые, т.н. малые нейролептики, которые разве что по механизму действия подобны тем, что используются при психотических состояниях. Наиболее известные из них – это тиоридазин (сонапакс, меллерил, тиодазин, тиорил, тисон), хлорпротиксен (труксал), сульпирид (просульпин, эглонил, эглек, бетамакс), алимемазин (тералиджен), перфеназин (этаперазин), перициазин (неулептил). Малые нейролептики не способны справиться с галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением даже в очень высоких дозировках, но зато они могут составлять очень удачное дополнение к основной терапии при затяжных и сложно поддающихся лечению состояниях непсихотического уровня, напр., ипохондрическом неврозе, ажитированной депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве, способны мягко снять эмоциональное возбуждение при органических и старческих психозах, помочь при психической патологии в детском возрасте. В таких случаях малые нейролептики обычно применяются не изолированно и длительно, а в составе комплексной терапии непродолжительный период времени.

Основная функция нейролептиков – это достижение  седативного эффекта (или седации), т.е. буквально того, что обычно называют успокаивающим действием. Также большинство антипсихотиков оказывают противотревожное, снотворное, противорвотное, антиманиакальное, вегетостабилизирующее действия. Например, такое всем известное противорвотное средство, как церукал (метоклопрамид, реглан), по сути, является нейролептиком; повсеместно назначаемый гастроэнтерологами для лечения и профилактики язвенной болезни эглонил (бетамакс, просульпин) – тоже самый настоящий малый нейролептик. В принципе, успокаивающим действием обладает большинство психотропных средств (кроме психостимуляторов, ноотропов и некоторых антидепрессантов), но нейролептики – это самые сильные седатики, их «успокаивающее действие» обеспечивается блокированием мозгового нейромедиатора дофамина (допамина), избыток которого определяет развитие психотических состояний.

У здорового человека дофамин определяет состояние бодрости, активности, творчества, ясности сознания, внимания, быстроты мышления, поэтому естественно, что сразу после активной нейролептической (антипсихотической) терапии, которая требуется, например, при обострениях шизофрении, больной будет выглядеть в большей или меньшей степени (в зависимости от выраженности патологического процесса и интенсивности лечения) заторможенным, вялым, сонливым, эмоционально уплощенным, но ведь всего пару недель до этого он был в ужасном состоянии, не понимал, кто он и в какой реальности, или страдал от бреда преследования и устрашающих галлюцинаций, и вот теперь всего этого нет, остались лишь некоторые «побочки» от проведенного лечения, и то на недолгое время, пока дозировка антипсихотиков не будет снижена до минимальной поддерживающей и не будут назначены дополнительные средства для коррекции эмоционального состояния, напр., для преодоления постпсихотической депрессии. Однако, это не означает, что традиционные, или типичные (поскольку есть еще «атипичные», о которых я скажу позднее) нейролептики такие, мол, замечательные, легко переносимые и совершенно безопасные средства.

Как и в случае с любым другим препаратом, если нейролептик подобран неправильно или в неправильной комбинации с другими препаратами, или в дозировке, превышающей переносимую данным пациентом, или без корректоров побочных эффектов (какими являются, напр. циклодол и акинетон), то он может вызвать субъективно очень неприятные ощущения или даже привести к довольно тяжелым осложнениям, каковыми являются острый и хронический нейролептический синдромы, поздняя дискинезия, фармакогенная депрессия, метаболические нарушения, приводящие к увеличению массы тела. Грамотный врач-психиатр прекрасно осведомлен о всех возможных неблагоприятных побочных эффектах применения нейролептиков и знает, как их избежать.

Атипичные нейролептики

В последние 20-25 лет на Западе, и 10-15 лет в России фармакология нейролептиков значительно видоизменилась: на рынок вышли т.н. атипичные нейролептики, или просто атипики, переносимость которых по сравнению с типичными нейролептиками даже не количественно, в разы, а качественно, принципиально улучшилась. Побочные действия этих препаратов настолько незначительны, что практически не требуют дополнительного приема корректоров, субъективно хорошо переносятся, поскольку почти не вызывают слабости, заторможенности, сонливости, а некоторые обладают даже активирующим эффектом, улучшают память, мышление, способность концентрировать внимание, что особенно важно в тех случаях, когда эти функции нарушены хроническим психическим заболеванием. Что касается тяжелых осложнений в виде нейролептического синдрома, то они вообще не наблюдаются, разве что при грубейших нарушениях правил лечения. Эти препараты идеальны для длительной поддерживающей терапии больных шизофренией, некоторых форм биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивного психоза), старческих (пресенильных и сенильных) психозов, при плохой переносимости типичных нейролептиков. Единственными проблемами при использовании «атипиков» является неполнота их эффекта при тяжелых острых психотических состояниях, сравнительно высокая стоимость (больным с установленным диагнозом шизофрении, находящимся на диспансерном наблюдении они выдаются бесплатно), а также неспособность некоторых врачей быстро адаптироваться к новым схемам лечения на их основе.

К атипичным нейролептикам, зарегистрированным на территории РФ, относятся: рисперидон (рисполепт, риссет, рилептид, риспаксол, рисполюкс, рисдонал, риспен, ридонекс, резален, сперидан, лептинорм, нейпилепт, торендо, сизодон-сан), оланзапин (зипрекса, заласта, заласта Ку-таб, парнасан, эголанза), кветиапин (сероквель, сероквель пролонг, кетилепт, квентиакс, лаквель, виктоэль, гедонин), сертиндол (сердолект), зипрасидон (зелдокс, зипсила), арипипразол (абилифай, зилаксера, амдоал), амисульприд (солиан, лимипранил), палиперидон (инвега, ксеплион), азенапин (сафрис). Одним из очень давно используемых в России и мире нейролептиков, который, тем не менее, сейчас относят к атипичным, является клозапин (азалептин, лепонекс, клозастен), обладающий очень высокой антипсихотической активностью и фактически самым сильным снотворным эффектом.

Таким образом, нейролептики (антипсихотики) - это психотропные средства с самым сильным седативным (успокаивающим, тормозящим) действием, позволяющие преодолевать самые тяжелые психотические симптомы. Соответственно выраженности седативного эффекта, нейролептики обладают и самыми выраженными среди всех психотропных средств побочными действиями, хотя с появлением нового поколения - атипичных нейролептиков - и этот недостаток почти перестал себя проявлять.

Нейролептики совершенно не способны вызывать привыкание или химическую зависимость, длительность их использования определяется течением заболевания правилами поддерживающей терапии.

Мифы о тяжелых последствиях приема нейролептиков определяются скорее тяжестью той психической патологии, при которых эти препараты используются: чем более глубокий и устойчивый характер носит расстройство психики, тем более сильнодействующие средства приходится подбирать для лечения, тем большие дозировки оказываются необходимы, соответственно, и риск развития побочных эффектов при этом также возрастает.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Согласно уже одному своему названию, данная группа психотропных средств предназначена, прежде всего, для лечения депрессии, но не только. Механизм действия антидепрессантов кардинально отличается от такового у нейролептиков, можно даже сказать, что их механизмы действия противоположны: если нейролептики подавляют патологическую психическую активность, способствуя снижению активности нейромедиаторов, в частности, дофамина в головном мозге, то антидепрессанты, наоборот, эту активность усиливают (стимулируют, потенцируют). Основными точками приложения антидепрессантов являются такие нейромедиаторы, как норадреналин, серотонин и дофамин. Высвобождение последнего последнего нейролептики подавляют, а некоторые антидепрессанты, наоборот, усиливают.

Поэтому говорить о каком-либо «опустошающем», «зомбирующем» и т.п. действии антидепрессантов просто абсурдно – само их название свидетельствует о действии, противоположном депрессии, направленном на повышение настроения и общего энергетического тонуса организма. По отношению к нейролептикам такие высказывания можно объяснить их сильнейшим седативным эффеуктом, с появлением же антидепрессантов миллионы людей получили возможность успешно бороться с тяжелейшими депрессиями, избегать суицидов, полностью преодолевать лишающие надежд и перспектив меланхолию, апатию, уныние, а также справляться с целым рядом невротических, соматоформных и психосоматических расстройств, таких как хронические болевые синдромы (в частности, головная боль), колебания артериального давления, вегетативные кризы, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы, неврозы органов (системные неврозы) - сердца, мочевого пузыря, кожные психосоматические реакции (нейродермит), последствия гормональных сбоев, например, при предменструальном синдроме и климаксе.

Еще в прошлом веке облегчить страдания при тяжелой эндогенной депрессии можно было разве что посредством опийных наркотиков, в противном случае выход мог быть найден только в самоубийстве (вспомним хотя бы психические драмы Эрнеста Хемингуэя, Ван Гога, Н.В.Гоголя, М.Булгакова, М.Зощенко и многих других), тяжелые фобии и навязчивости (как в удостоенном Оскара фильме «Авиатор» с Леонардо Дикаприо) вообще не лечились, тяжелые тревожные и вегетативные симптомы при затяжных неврозах можно было облегчить только приемом алкоголя или транквилизаторов. Теперь все эти и многие другие проблемы успешно решаются с помощью антидепрессантов вообще без какого бы то ни было побочного вреда.

Современные антидепрессанты (группа СИОЗС, или «серотонин-селективы») на Западе все чаще позиционируются в качестве препаратов, повышающих качество жизни, их принимают около 60% населения развитых стран Европы и Америки с целью повышения общей стрессоустойчивости, социальной активности, улучшения настроения, снижения уровня тревожности, нормализации циркадиадных ритмов (цикл «сон-бодрствование»). Множество людей, страдающих от хронических соматических заболеваний, с помощью антидепрессантов могут повысить порог болевой чувствительности; эмоционально чувствительные люди – снизить вероятность развития инфаркта миокарда, инсульта, гипертонического криза; пожилые, особенно, одинокие люди – сделать свое существование комфортным и умиротворенным. И это не какая-то радужная картина, а реальность, достижимая, конечно же, с учетом профессионализма врача, способного подобрать в каждом индивидуальном случае нужный антидепрессант в адекватной дозировке, и дисциплинированности пациента в плане выполнения назначений.

Достигаемое таким образом высокое качество жизни, соответственно, и «дается не дешево»: стоимость современных антидепрессантов не так уж мала (цена одного месяца лечения составляет примерно от 1 до 7 тыс. рублей, чаще – 1,5-4 тыс. руб. в зависимости от производителя препарата и необходимой для данного человека дозировки; плюс консультации врача-психотерапевта также обычно бывают платными.

При этом медикаментозное лечение (биологическая терапия) неврозов является более экономичным, чем исключительно психотерапевтическая проработка имеющихся проблем у хорошего специалиста. Настоящая психотерапия не бывает краткосрочной и, тем более, дешевой, это своего рода роскошь, позволить себе которую может далеко не каждый. Это роскошь не только в материальном плане, но и во временном, а также в плане способности к совершению определенных ментальных и волевых усилий – не каждый способен месяцами (а то и годами!) работать над собой ради изменения привычного типа отношений с окружающими и стереотипов эмоционального реагирования, продолжая нести при этом груз невротических симптомов.

Идеальная, принятая на Западе тактика лечения неврозов, соматоформных вегетативных дисфункций и психосоматических расстройств предполагает как медикаментозное, так и психотерапевтическое лечение.

Изолированно, без медикаментозной поддержки, психотерапия или психологическая коррекция проводятся лишь в случаях индивидуальной непереносимости пациентом необходимых препаратов, при беременности и грудном вскармливании, при незначительной выраженности невротических симптомов, когда адаптация практически не нарушена.

Современная психотерапия все большее применение находит не в клинике психоэмоциональных расстройств, а при работе с людьми (или целыми корпорациями), заинтересованности в своем личностном росте, самопознании, повышении социальной активности, коммуникабельности, преодолении «комплексов» и недостатков характера, повышении духовного и творческого потенциала. Данное направление психотерапии носит название коучинга (от англ. coaching - обучение, тренировка).

Группы антидепрессантов

Какие бывают антидепрессанты? Их очень много. Одна только классификация этих препаратов составляет внушительный список, поэтому расскажу о самых популярных. Первыми синтезированными антидепрессантами были трициклические (ТЦА), они появились в 60-х годах ХХ века и используются по сей день. Однако сейчас сфера их применения ограничена случаями крайне тяжелых эндогенных депрессий и депрессий, развивающихся на фоне другого тяжелого психического заболевания, например, шизофрении, биполярного аффективного расстройства.

Вместе с ТЦА на заре психофармакологии большие надежды возлагались на антидепрессанты - ингибиторы моноаминоксидазы ("ингибиторы МАО"), но к настоящему времени они практически перестали использоваться по причине сложного подбора дозировки, выраженности побочных эффектов, абсолютной несочетаемости с другими препаратами, и даже необходимости соблюдать специальную диету в период лечения.

Наиболее известными из ТЦА являются амитриптилин (амизол, саротен-ретард, триптизол), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил, клофранил, кломинал), а также близкий к ним по клиническому эффекту тетрациклический антидепрессант мапротилин (людиомил). ТЦА - это наиболее сильно- и быстродействующие препараты среди всех существующих групп антидепрессантов, но и с большей вероятностью способные вызывать ряд побочных эффектов. Среди всех антидепрессантов только ТЦА существуют как в таблетированной, так и в инъекционной формах, т.е. могут вводиться внутримышечного и внутривенно, что крайне важно при преодолении наиболее тяжелых депрессивных состояний – меланхолического раптуса, суицидального поведения, резистентных (устойчивых) к обычной терапии депрессий.

ТЦА – единственные (помимо вышедших из употребления ингибиторов МАО), по отношению к которым некоторые опасения пациентов могут быть хоть как-то обоснованы. Обладая самым мощным антидепрессивным эффектом, ТЦА, соответственно, способны вызывать и сравнительно более ощутимые побочные действия, хотя опять же все зависит от дозировки препарата и его индивидуальной переносимости конкретным человеком. В высоких дозировках (обычно свыше 200 мг в сутки), а также при неграмотном назначении, например, пожилым и истощенным пациентам, больным с ослабленным сердцем или нарушением функции печени и почек, несоблюдении правила постепенного увеличения дозировки в начале лечения, ТЦА могут вызывать т.н. холинолитические побочные эффекты: сухость слизистых (сухость во рту), тахикардию (сердцебиение), тошноту, головную боль, расстройства сна, затруднение мочеиспускания, нечеткость зрения, запоры, тремор (дрожание пальцев рук), нарушения сердечной проводимости, снижение сексуальной возбудимости. Все эти побочные эффекты строго дозозависимы, т.е. усиливаются прямо пропорционально увеличению суточной дозы антидепрессанта и могут как полностью отсутствовать, так и быть достаточно выраженными в основной фазе лечения тяжелых депрессивных расстройств, но и в этом случае их польза явно превосходит производимый ими дискомфорт. В наше время ТЦА в высоких дозировках применяются почти исключительно в условиях специализированного психиатрического стационара.

Грамотный врач всегда способен оценить и скорректировать выраженность побочных проявлений подбором дозировки или выбором самого препарата, исключением недопустимых лекарственных взаимодействий, назначением средств, уменьшающих выраженность побочных эффектов. 

В подавляющем большинстве случаев амбулаторной практики назначение ТЦА даже в минимальных дозировках перестало быть оправданным, поскольку существует множество более мягких, хорошо переносимых и избирательно действующих по отношению к каждому конкретному симптому антидепрессантов новых поколений. По всей видимости, в ближайшие десятилетия ТЦА вообще постигнет участь ингибиторов МАО и электросудорожной терапии - их применение станет своего рода "экзотикой" лечения единичных, но требующих того случаев психической патологии.

Антидепрессанты группы СИОЗС, или серотонин-селективы

В конце ХХ века на западе и в начале ХХI века в России на рынок вышли антидепрессанты нового поколения, наиболее многочисленной группой из них стали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), или серотонин-селективные антидепрессанты. Благодаря избирательному действию на нейромедиатор серотонин, у антидепрессантов группы СИОЗС практически отсутствуют побочные действия, свойственные ТЦА, и при этом наблюдается комплекс четких терапевтических эффектов:

  1. антидепрессивный: наиболее выраженный, например, у пароксетина и сертралина, но, безусловно, более слабый, чем у ТЦА;
  2. анксиолитический, т.е противотревожный, благодаря которому СИОЗС в настоящее время успешно используются вместо ранее незаменимых, но приносящих риск химической зависимости транквилизаторов; 
  3. седативный, т.е. собственно успокаивающий, «сдерживающий чувства» эффект проявляется не у всех СИОЗС: он полностью отсутствует, напр., у флуоксетина, сертралина и венлафаксина, но в любом случае вообще не сравним с седативным эффектом нейролептиков;
  4. вегетостабилизирующий, является следствием противотревожного эффекта и имеет значение при лечении вегетативных дисфункций и кризов в частности, "панических атак", "вегетососудистой" и "нейроциркуляторной дистонии (ВСД и НЦД)" (данные диагностические термины не вполне оправданы, правильнее говорить о соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3 по МКБ-10), как одного из проявлений невроза;
  5. антифобический: такие «психические эпидемии» современности, как социофобия, агорафобия, клаустрофобия, мизофобия, лиссофобия, разнообразные нозофобии: кардиофобия, онкофобия, спидофобия и пр. успешно лечатся именно препаратами из группы СИОЗС;
  6. антиобсессивный, т.е. эффект, устраняющий обсессии - негативные навязчивые образы, мысли, переживания и ритуалы, а также препятствующий их появлению, благодаря чему наиболее терапевтически активные из СИОЗС успешно применяются для лечения обсессивно-компульсивного расстройства - ОКР. 

Антидепрессанты СИОЗС идеальны для лечения самых разнообразных невротических расстройств, и хотя они могут быть бессильны перед тяжелыми эндогенными депрессиями, зато абсолютно незаменимы при длительном назначении лицам не столько психически больным, сколько глубоко невротичным, или, как еще говорят, «хронически несчастливым». При использовании серотонин-селективов абсолютно исключен риск формирования привыкания и химической зависимости, побочные эффекты отсутствуют или проявляют себя только первые 1-2 недели лечения - исключительно на этапе адаптации к препарату. СИОЗС совместимы практически со всеми другими лекарственными средствами, а некоторые даже с алкоголем; очень удобен и режим приема большинства из них – всего один, редко – два раза в сутки.

Постараюсь перечислить все применяемые на территории РФ антидепрессанты нового поколения, в особенности СИОЗС, поскольку широта их применения и актуальность в плане лечения невротических расстройств крайне велика. Первыми на западный рынок вышли почти одновременно два серотонин-селективных антидепрессанта – флувоксамин (феварин) и флуоксетин (прозак, продеп, профлузак, депрекс, депренон, флувал, флунисан, апо-флуоксетин), затем их список значительно расширился: были официально зарегистрированы пароксетин (паксил, рексетин, актапароксетин, плизил, адепресс, сирестилл), сертралин (золофт, асентра, стимулотон, серлифт, серената, торин, депрефолт, алевал, сералин), циталопрам (ципрамил, опра, прам, сиозам, седопрам, циталифт, цитол, уморап), эсциталопрам (ципралекс, селектра, элицея, ленуксин). Самым новым (вышедшим на российский рынок в 2016 году, на западный - тремя годами ранее) серотонин-селективным антидепрессантом является вортиоксетин (бринтелликс).

Вслед за перечисленными препаратами, создавшими своего рода революцию в клинической психофармакологии (с их появлением невротические расстройства получили возможность эффективного преодоления без какого бы то ни было риска формирования зависимости или необходимости «мириться» с сопутствующими побочными эффектами), были синтезированы антидепрессанты с «двойным эффектом», избирательно влияющие не только на обмен серотонина, но и норадреналина: миртазапин (ремерон, мирзатен, миртазонал), милнаципран (иксел), дулоксетин (симбалта); серотонина и мелатонина - агомелатин (вальдоксан); и даже с «тройным эффектом» - задействующие в зависимости от дозировки серотонин, норадреналин и дофамин, таким антидепрессантом является венлафаксин, на западе наиболее известный под названием эффексор, у нас – велаксин, эфевелон, венлаксор, велафакс, алвента.

У некоторых современных антидепрессантов механизм действия (помимо серотонинового) детально не установлен, к таковым относится, например, тразодон (триттико). При достаточно слабом антидепрессивном эффекте, этот препарат обладает выраженным противотревожным, седативным и снотворным действием. Он занял свою «нишу» в качестве препарата, использующегося для лечения транквилизаторной зависимости и расстройств сна (в случаях, когда нежелательно использовать транквилизаторы).

Следует понимать, что такое разнообразие препаратов антидепрессивного ряда, требует и высокой компетентности врача при подборе индивидуальной схемы лечения каждому конкретному пациенту.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, или анксиолитики

Транквилизаторы представлены очень большой группой препаратов, которые все больше утрачивают свою популярность по той причине, что среди психотропных средств только ИХ использование несет реальный риск формирования химической зависимости, а именно – транквилизаторной (или бензодиазепиновой) зависимости. Ни «антидепрессивной», ни «нейролептической», ни «нормотимической», ни какой-либо другой зависимости быть не может, подобные представления происходят от незнания или следования досужим вымыслам и мифам. Только транквилизаторы при длительном и бесконтрольном употреблении действительно способны приводить к формированию потребности в себе самих. Если бы ни данный факт, то характеризовать данные средства можно было бы исключительно положительно.

Самым распространенным и часто используемым транквилизатором с наиболее сбалансированным спектром действия всегда был и остается диазепам, известный на Западе под брендовым названием – валиум; в России он сейчас продается под такими наименованиями, как, сибазон, седуксен, реланиум, релиум, валиум Рош; существует как в таблетированной, так и в инъекционной форме. Второе место по распространенности занимает более современный транквилизатор с выраженным анксиолитическим (противотревожным) эффектом, но и, пожалуй, наивысшим риском развития привыкания – алпразолам, на западе наиболее известный под названием ксанакс, у нас представлены такие формы выпуска, как собственно алпразолам, ксанакс-ретард, алзолам, кассадан, неурол, золомакс, алпрокс, фронтин, хелекс. Алпразолам имеет только таблетированную форму.

Немногие задумываются о том, что самым сильным и наиболее легко вызывающим зависимость транквилизатором является фенобарбитал, входящий в состав таких крайне «популярных» и свободно продающихся в аптеках средств, как корвалол, валокордин, валосердин, капли Морозова, седальгин-нео. Нигде в мире, кроме РФ данный препарат не является настолько доступным. Огромное число жителей России, страдающих от неврозов и вегетативных дисфункций, при этом страшащихся посещения психотерапевта и приема «антидепрессантов», неосознанно для себя уже находится в состоянии барбитуровой зависимости от фенобарбитала, скрытого в составе "сердечных капель", которые вроде бы "принимают все".

Удачной отечественной разработкой, получившей в России широчайшее использование стал феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин), обладающий усиленным седативным и, соответственно, снотворным действием, выпускающийся также под названиями – фезипам, элзепам, транквезипам, фенорелаксон; этот препарат имеет инъекционную форму и не требует при покупке специальных рецептурных бланков. Другим таким же сравнительно легко доступным транквилизатором, но, наоборот, обладающим очень небольшим седативным эффектом и потому получившим статус «дневного анксиолитика», является тофизопам (грандаксин).

Пожалуй, самым «сильным», с наиболее «чистым» транквилизирующим эффектом является клоназепам (клонотрил, ривотрил). Этот препарат не имеет инъекционной формы, широко используется также при лечении эпилепсии и эпилептиформных расстройств, логоневрозов. Другими часто используемыми транквилизаторами являются медазепам (мезапам, рудотель), оксазепам (нозепам, тазепам), хлордиазепоксид (элениум).

Для лечения расстройств сна – облегчения засыпания, увеличения глубины сна и его длительности также чаще всего используются транквилизаторы бензодиазепиного ряда. Самые известные из них: нитразепам (радедорм, берлидорм, эуноктин), золпидем (нитрест, ивадал, санвал, сновител, гипноген), зопиклон (сомнол, имован, релаксон, пиклодорм), залеплон (анданте).

Транквилизаторы со снотворным эффектом наиболее часто становятся предметом зависимости не столько из-за своих свойств, сколько из-за неправильного использования. Инсомния (бессонница) крайне редко бывает самостоятельным заболеванием: как правило, она оказывается одним из симптомов тревожного невроза, депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, маниакального или гипоманиакального состояния при циклотимии или биполярном аффективном расстройстве, эндогенного психоза, органического заболевания головного мозга, ситуационного нарушения адаптации, эндокринной патологии (напр., при гипертиреозе), следствием хронического болевого синдрома при соматических заболеваниях и пр. Если пациент не обращается к специалисту, способному правильно подойти к лечению, то ему, как правило, выписывается просто «снотворное». В результате расстройство сна остается, по сути, не диагностированным, причина его не устраняется, длительность использования и необходимая дозировка транквилизатора постепенно увеличивается, с годами, а иногда и раньше, приводя к стойкой зависимости. Виноват транквилизатор? Нет, виноваты незнание, необразованность, поверхностный подход. Чьи? Чьи бы то ни было. Врачебные, конечно, страшнее.

Среди анксиолитиков небензодиазепинового ряда, практически не способных формировать зависимость, но и значительно более слабых по производимому эффекту, известны такие препараты, как гидроксизин (атаракс) и этифоксин (стрезам). Очень незначительный транквилизирующий (расслабляющий, снимающий внутреннее напряжение) эффект оказывают ноотропы - фенибут, пикамилон и мексидол.  Приобрести данные средства можно повсеместно, обычно без предъявления рецепта, но использование их крайне не велико – при клинически выраженных симптомах эффект явно недостаточен или вообще отсутствует. Широко разрекламированные афобазол и тенотен, по моему мнению, представляют собой не более, чем плацебо (т.е. их "эффект" определяется степенью самовнушения).

До появления антидепрессантов группы СИОЗС только транквилизаторы были способны справляться с невротическими тревогой и страхом, останавливать развитие вегетативного криза или панической атаки, устранять беспокойство и внутреннее напряжение, освобождать от головной боли при неврастении, от бессонницы - при стрессе, от раздражительности и эмоциональной неустойчивости - при предменструальном синдроме и климаксе, позволяли при аэрофобии совершить перелет на самолете, при клаустрофобии – подняться в лифте, при агорафобии – выйти на улицу, при социофобии – выступить с речью перед аудиторией и пр. Также и в настоящее время транквилизаторы остаются незаменимы в качестве самых эффективных снотворных средств и противосудорожных препаратов, способных остановить развитие приводящего к смертельному исходу эпилептического статуса. На основе транквилизаторов проводят предоперационную подготовку в хирургии, транквилизаторы составляют основу терапии экзогенно-органических психозов, когда из-за тяжелого соматического состояния нельзя использовать нейролептики (наиболее типичный пример – абстинентный психоз, «белая горячка»). Лучшие снотворные – это транквилизаторы; самые «быстрые» анксиолитики (противотревожные средства) - транквилизаторы; наиболее эффективные антистрессовые препараты, унимающие душевную боль и страдание при стихийных бедствиях и потери близких – транквилизаторы; средства позволяющие, находящимся на лечении больным алкоголизмом и наркоманией, перенести «похмелье» и «ломку» - снова транквилизаторы. 

Однако все эти быстрота и сила действия имеют «обратную сторону медали». Как известно, самым «быстрым и сильным» освобождающим от всех невзгод средством является алкоголь. Именно с действием алкоголя (а не наркотиков, как думают некоторые), и принято сравнивать транквилизирующий эффект. Ощущения от приема и даже механизм действия транквилизаторов во многом подобны тем реакциям, которые вызывает на физиологическом и эмоциональном уровне небольшая начальная доза алкоголя: приятная расслабленность, успокоение от волнений, легкая сонливость, умиротворенность, устранение дискомфорта от негативных переживаний, ощущение «простоты бытия», снижение значимости существующих проблем (вспомним великого Омара Хайяма), снятие вегетативного напряжения (например, уменьшение головной боли, снижение артериального давления, устранение сердцебиения) – все это проявления действия, как алкоголя, так и транквилизаторов. Опасен ли алкоголь в плане формирования зависимости? И да, и нет - никто не спивается за неделю или месяц, в редких случаях, но можно спиться за 1 год, но если алкоголь постоянно и бесконтрольно употребляется годами, то алкоголизм практически неизбежен. Совершенно аналогично обстоят дела с транквилизаторами.

Транквилизаторная зависимость никогда не формируется, если препарат назначается ограниченным курсом в соответствии с клинической необходимостью; риск очень не велик, но все же существует, если по причине неграмотности врача или не выполнения назначений пациентом, препарат используется длительное время, например, в течение года. Наконец, серьезная транквилизаторная зависимость наверняка сформируется у человека, который годами, бесконтрольно, все более увеличивая дозу, употребляет транквилизатор. Интересное наблюдение состоит в том, что в ряде случаев даже при многолетнем применении транквилизатора с целью облегчения конкретного страдания (напр., болевого синдрома) после его устранения прием транквилизатора прекращался без признаков зависимости, а при кратковременном или эпизодическом приеме транквилизатора ради "расслабления" или "кайфа" зависимость формировалась в течение первых же месяцев.

Собственно об этом и главный врачебный принцип: яд при правильном использовании может стать целительным лекарством, а целительное лекарство при неразумном использовании может оказаться отравляющим ядом. Не по этой ли причине древнейшей эмблемой врачевания является чаша со змеей, отдающей свой яд, а основным законом клятвы Гиппократа – принцип «Не навреди»?

2017  Сайт врача-психотерапевта Игоря Юрова  © 
top Яндекс.Метрика